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PREFECTURE
DE LA REGION GUADELOUPE
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FONDS DE COOPERATION REGIONALE
DEMANDE DE SUBVENTION
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Cadre réservé
à l'administration
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Dossier reçu le :
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200_
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Dossier complet le :
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200_
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N° :
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Intitulé :
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géographique du Projet: |
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IDENTIFICATION DU DOSSIER
(à remplir par le porteur du projet)
IDENTIFICATION DU DEMANDEUR
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Nom/raison sociale
:
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Adresse
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Code postal
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Commune :
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Téléphone
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Télécopie
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Mél :
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- Identification
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N° INSEE
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Pour les communes
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N° SIRET
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Pour les collectivités locales, établissements
publics, associations, entreprises industrielles, agroalimentaires
ou commerciales
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Code APE
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Pour les personnes physiques,
cocher ici
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Nom et fonction de la
personne responsable ayant la capacité juridique d'engager
le projet :
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Nom du contact technique
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Fonction
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Téléphone
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Télécopie
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Mél
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IDENTIFICATION DU PROJET (à
remplir par le porteur du projet)
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Intitulé :
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PAYS CONCERNEpar le projet
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IDENTIFICATION DE L’ORGANISME OU DES ORGANISMES PARTENAIRES HORS
GUADELOUPE
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Nom/raison sociale :
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Adresse :
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Ville :
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Pays :
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Téléphone :
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Télécopie :
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Mél :
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Nom et fonction de la personne responsable du suivi du dossier
:
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Nom/raison
sociale :
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Adresse :
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Ville :
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Pays :
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Téléphone :
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Télécopie :
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Mél :
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Nom et fonction de la personne responsable du suivi du dossier
:
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CONTENU TECHNIQUE
DE L'OPERATION
(à remplir par le porteur du projet)
DESCRIPTION TECHNIQUE (Joindre
en annexe le dossier technique*)
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Description de l'opération et moyens mis en oeuvre
:
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Partenaires éventuellement associés au projet
autre que les partenaires déjà identifiés
:
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Résultats attendus de l'opération :
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Plan d’évaluation (évaluation finale du projet,
plan de diffusion auprès des partenaires):
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ARTICULATION AVEC
D'AUTRES ACTIONS
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Le projet s’inscrit-il dans un programme de coopération
ou a-t-il déjà fait l’objet d’une première
phase ? Si oui, décrire le programme ou l'opération
et préciser les résultats obtenus :
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DONNEES
FINANCIERES DE L'OPERATION
(à remplir par le porteur du projet)
DEVIS ESTIMATIF DU PROJET
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PRINCIPAUX POSTES
DE DEPENSES (1)
(Etudes, travaux(2),
acquisition, personnel, communication, autres…)
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MONTANTS en francs
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Montants en Euros
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TOTAL
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- Joindre impérativement les devis ou estimations détaillés
- Le cas échéant, préciser les principaux
postes de dépenses
ECHEANCIER
PREVISIONNEL DE REALISATION
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Réalisation:
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- Date de début :
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- Date de fin :
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Dépenses prévues pour l'année :
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- 200
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Francs
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Euros
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- 200
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Francs
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Euros
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- 200
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Francs
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Euros
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TOTAL
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Francs
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Euros
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PLAN DE FINANCEMENT PREVISIONNEL
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ORIGINE DU FINANCEMENT
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Date de demande (1) ou de décision
(2) d'attribution de subvention (si obtenue)
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MONTANTS
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(%) DU MONTANT TOTAL DE L'OPERATION
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En Francs
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En Euros
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SUBVENTION FONDS DE COOPERATION REGIONALE
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ETAT
Préciser :
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CONSEIL REGIONAL
Préciser :
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CONSEIL GENERAL
Préciser :
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AUTRES FINANCEMENTS PUBLICS
Préciser :
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PARTICIPATION DU DEMANDEUR
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TOTAL NATIONAL
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FINANCEMENTS DES PARTENAIRES ETRANGERS
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Préciser (1 ligne par financeur)
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TOTAL
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100%
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- Joindre impérativement les copies des lettres de demande
de subvention
- Joindre impérativement les justificatifs en votre possession
(arrêté de subvention/accord de financement)
P.M : Pour convertir une somme dans le sens Francs/Euros
utilisez le taux de l'Euro fixé à 6,55957 F
ATTENTION : pour permettre l'instruction du dossier toutes les
rubriques doivent être obligatoirement renseignées
et toutes les pièces demandées doivent impérativement
être jointes.
P Le demandeur
certifie l'exactitude des renseignements donnés dans
ce dossier et s'engage à fournir tous les renseignements
ou documents jugés utiles pour instruire la demande et
suivre la réalisation du projet.
P Pour les personnes
physiques ou morales de droit privé, le demandeur certifie
être en situation régulière à l'égard
de la réglementation en vigueur, notamment fiscale, sociale
et environnementale.
P Le
demandeur certifie que le projet pour lequel la subvention est demandée
n'a reçu aucun commencement d'exécution, s'engage
à ne pas commencer l'exécution du projet avant que
son dossier ne soit déclaré ou réputé
complet et à réaliser l'opération conformément
à la décision de subvention, si celle-ci lui est
accordée.
Cachet du demandeur Fait à
: le :
Nom et qualité du signataire
:
Signature :
â
La demande de subvention, certifiée ci-dessus,
accompagnée des pièces demandées, est à
déposer à la Préfecture de Guadeloupe service
de la coopération régionale.
ANNEXE 1 : Liste des pièces devant obligatoirement accompagner
la demande de subvention
Pour les collectivités territoriales
et établissements publics :
- Lettre de demande de subvention
- Note de présentation comprenant un
descriptif détaillé du projet (objet de l’opération,
objectifs poursuivis, résultats attendus, APS en cas de
marché public)
- Budget détaillé par poste de
dépense
- Plan de financement
- Echéancier de réalisation (dont
dates de début et de fin de travaux)
- Délibération approuvant le
projet et sollicitant les subventions
- Décision d’engagement des co-financeurs
- Dans le cas ou le projet s’inscrit dans un
complément ou une prolongation le bilan des tranches antérieures
doit être produit et l’intégration de cette opération
dans le projet global doit être expliquée.
Relevé d'identité bancaire
¢ Pour les
privés :
- Lettre de demande de subvention
- Note de présentation comprenant un
descriptif détaillé du projet (objet de l’opération,
objectifs poursuivis, résultats attendus)
- Pour les entreprises, l’insertion du projet
dans leur stratégie économique et financière
doit être précisé
- Budget détaillé par poste de
dépense
- Plan de financement prévisionnel
- Echéancier de réalisation (dont
dates de début et de fin de travaux)
- Statut
- Le dernier bilan financier et compte d'exploitation
- Composition du conseil d'administration ou
du bureau
- Justificatif de l'autofinancement (apport
personnel) par relevé de compte récent ou attestation
bancaire
- Décision d’engagement des co-financeurs
- Attestation fiscale et sociale de l'année
en cours
- Dans le cas ou le projet s’inscrit dans un
complément ou une prolongation le bilan des tranches antérieures
doit être produit et l’intégration de cette opération
dans le projet global doit être expliquée.
Relevé d'identité bancaire
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