LUGAR DE RESIDENCIA

1) Nombre Completo:


2) Nombre Abreviado:


3) Definición legal: (organismo público, fundación, asociación civil, empresa, cámara, etc.)


4) Sector al que pertenece: (público, sociedad civil, sector privado, sector académico, etc.)


5) Dependencia institucional: (especificar si la org pertenece a una institución mayor)


6) Fecha de origen de la organización (del grupo, unidad, proyecto u otros)


7) Es miembro de GKP : (indicar si o no)
Si No

LUGAR DE RESIDENCIA

8) Dirección postal:


9) Distrito, Ciudad:


10) Provincia/Estado:


11) País:
Pais Uno Pais Dos Pais Tres

12) Código Postal:


13) Teléfonos: (incluya códigos de país y área)


14) Fax: (incluya códigos de país y área)


15) Dirección Electrónica:


16) Sitio Web /URL: