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PREFECTURE
DE LA REGION GUADELOUPE
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FONDS DE COOPERATION REGIONALE
DEMANDE DE SUBVENTION
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Cadre réservé
à l'administration
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Dossier reçu le :
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200_
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Dossier complet le :
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200_
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N� :
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Intitulé :
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| Localisation
géographique du Projet: |
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IDENTIFICATION DU DOSSIER
(à remplir par le porteur du projet)
IDENTIFICATION DU DEMANDEUR
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Nom/raison sociale
:
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Adresse
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Code postal
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Commune :
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Téléphone
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Télécopie
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Mél :
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- Identification
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N� INSEE
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Pour les communes
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N� SIRET
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Pour les collectivités locales, établissements
publics, associations, entreprises industrielles, agroalimentaires
ou commerciales
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Code APE
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Pour les personnes physiques,
cocher ici
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Nom et fonction de la
personne responsable ayant la capacité juridique d'engager
le projet :
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Nom du contact technique
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Fonction
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Téléphone
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Télécopie
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Mél
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IDENTIFICATION DU PROJET (à
remplir par le porteur du projet)
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Intitulé :
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PAYS CONCERNEpar le projet
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IDENTIFICATION DE L�ORGANISME OU DES ORGANISMES PARTENAIRES HORS
GUADELOUPE
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Nom/raison sociale :
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Adresse :
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Ville :
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Pays :
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Téléphone :
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Télécopie :
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Mél :
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Nom et fonction de la personne responsable du suivi du dossier
:
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Nom/raison
sociale :
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Adresse :
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Ville :
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Pays :
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Téléphone :
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Télécopie :
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Mél :
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Nom et fonction de la personne responsable du suivi du dossier
:
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CONTENU TECHNIQUE
DE L'OPERATION
(à remplir par le porteur du projet)
DESCRIPTION TECHNIQUE (Joindre
en annexe le dossier technique*)
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Description de l'opération et moyens mis en oeuvre
:
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Partenaires éventuellement associés au projet
autre que les partenaires déjà identifiés
:
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Résultats attendus de l'opération :
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Plan d�évaluation (évaluation finale du projet,
plan de diffusion auprès des partenaires):
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ARTICULATION AVEC
D'AUTRES ACTIONS
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Le projet s�inscrit-il dans un programme de coopération
ou a-t-il déjà fait l�objet d�une première
phase ? Si oui, décrire le programme ou l'opération
et préciser les résultats obtenus :
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DONNEES
FINANCIERES DE L'OPERATION
(à remplir par le porteur du projet)
DEVIS ESTIMATIF DU PROJET
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PRINCIPAUX POSTES
DE DEPENSES (1)
(Etudes, travaux(2),
acquisition, personnel, communication, autres�)
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MONTANTS en francs
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Montants en Euros
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TOTAL
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- Joindre impérativement les devis ou estimations détaillés
- Le cas échéant, préciser les principaux
postes de dépenses
ECHEANCIER
PREVISIONNEL DE REALISATION
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Réalisation:
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- Date de début :
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- Date de fin :
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Dépenses prévues pour l'année :
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- 200
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Francs
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Euros
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- 200
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Francs
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Euros
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- 200
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Francs
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Euros
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TOTAL
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Francs
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Euros
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PLAN DE FINANCEMENT PREVISIONNEL
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ORIGINE DU FINANCEMENT
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Date de demande (1) ou de décision
(2) d'attribution de subvention (si obtenue)
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MONTANTS
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(%) DU MONTANT TOTAL DE L'OPERATION
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En Francs
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En Euros
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SUBVENTION FONDS DE COOPERATION REGIONALE
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ETAT
Préciser :
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CONSEIL REGIONAL
Préciser :
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CONSEIL GENERAL
Préciser :
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AUTRES FINANCEMENTS PUBLICS
Préciser :
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PARTICIPATION DU DEMANDEUR
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TOTAL NATIONAL
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FINANCEMENTS DES PARTENAIRES ETRANGERS
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Préciser (1 ligne par financeur)
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TOTAL
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100%
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- Joindre impérativement les copies des lettres de demande
de subvention
- Joindre impérativement les justificatifs en votre possession
(arrêté de subvention/accord de financement)
P.M : Pour convertir une somme dans le sens Francs/Euros
utilisez le taux de l'Euro fixé à 6,55957 F
ATTENTION : pour permettre l'instruction du dossier toutes les
rubriques doivent être obligatoirement renseignées
et toutes les pièces demandées doivent impérativement
être jointes.
P Le demandeur
certifie l'exactitude des renseignements donnés dans
ce dossier et s'engage à fournir tous les renseignements
ou documents jugés utiles pour instruire la demande et
suivre la réalisation du projet.
P Pour les personnes
physiques ou morales de droit privé, le demandeur certifie
être en situation régulière à l'égard
de la réglementation en vigueur, notamment fiscale, sociale
et environnementale.
P Le
demandeur certifie que le projet pour lequel la subvention est demandée
n'a reçu aucun commencement d'exécution, s'engage
à ne pas commencer l'exécution du projet avant que
son dossier ne soit déclaré ou réputé
complet et à réaliser l'opération conformément
à la décision de subvention, si celle-ci lui est
accordée.
Cachet du demandeur Fait à
: le :
Nom et qualité du signataire
:
Signature :
â
La demande de subvention, certifiée ci-dessus,
accompagnée des pièces demandées, est à
déposer à la Préfecture de Guadeloupe service
de la coopération régionale.
ANNEXE 1 : Liste des pièces devant obligatoirement accompagner
la demande de subvention
Pour les collectivités territoriales
et établissements publics :
- Lettre de demande de subvention
- Note de présentation comprenant un
descriptif détaillé du projet (objet de l�opération,
objectifs poursuivis, résultats attendus, APS en cas de
marché public)
- Budget détaillé par poste de
dépense
- Plan de financement
- Echéancier de réalisation (dont
dates de début et de fin de travaux)
- Délibération approuvant le
projet et sollicitant les subventions
- Décision d�engagement des co-financeurs
- Dans le cas ou le projet s�inscrit dans un
complément ou une prolongation le bilan des tranches antérieures
doit être produit et l�intégration de cette opération
dans le projet global doit être expliquée.
Relevé d'identité bancaire
� Pour les
privés :
- Lettre de demande de subvention
- Note de présentation comprenant un
descriptif détaillé du projet (objet de l�opération,
objectifs poursuivis, résultats attendus)
- Pour les entreprises, l�insertion du projet
dans leur stratégie économique et financière
doit être précisé
- Budget détaillé par poste de
dépense
- Plan de financement prévisionnel
- Echéancier de réalisation (dont
dates de début et de fin de travaux)
- Statut
- Le dernier bilan financier et compte d'exploitation
- Composition du conseil d'administration ou
du bureau
- Justificatif de l'autofinancement (apport
personnel) par relevé de compte récent ou attestation
bancaire
- Décision d�engagement des co-financeurs
- Attestation fiscale et sociale de l'année
en cours
- Dans le cas ou le projet s�inscrit dans un
complément ou une prolongation le bilan des tranches antérieures
doit être produit et l�intégration de cette opération
dans le projet global doit être expliquée.
Relevé d'identité bancaire
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